Altruismus und Kommerzialisierung in der Gewebespende

Prof. Nagel im DGFG-Interview über Ethik in der Gewebespende.

Am 24.01.2017 führte Martin Börgel mit Medizinethiker Prof. Eckhard Nagel ein Interview zum Thema Ethik in der Gewebespende. Prof. Nagel, geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften der Universität Bayreuth und ehemaliges Mitglied des Deutschen Ethikrates, fordert absolute Transparenz in der Gewebespende. Im Interview beantwortet Prof. Nagel Fragen zur Gemeinnützigkeit, zu den dazugehörigen Prüfmechanismen und dem Zwiespalt zwischen Altruismus und Kommerzialisierung in der Gewebespende.

Herr Professor Nagel, zunächst geht es mir darum, zu klären, wem eigentlich das Gewebe gehört. Unterscheiden wir zwischen Eigentum und Verfügungsgewalt?

Bei der Verfügungsgewalt und insbesondere den Besitzverhältnissen gibt es relativ eindeutige Beschränkungen. Der Begriff der Spende macht deutlich, dass es sich um einen nicht kommerziellen Akt handelt. Ein Gewebe wie auch ein Organ hat keinen Wert, den man beziffern kann. Nur über die Klarstellung ‘Ich spende das Gewebe bzw. das Organ‘ sehen wir eine ethische Legitimation, es für einen anderen kranken Menschen zu verwenden und es auf diesen zu übertragen.

Auf der einen Seite ist die Gewebespende altruistisch. Auf der anderen Seite gibt es heute Verschiebungen privater Organisationen in die Gemeinnützigkeit. Wie geht das zusammen?

Dass kommerzielle Firmen hier aktiv werden, sehe ich kritisch. Dennoch kann es sein, dass sie die Einzigen sind, die das Gewebe in einen transplantablen Zustand umarbeiten können. An dieser Stelle müssen wir intensiver debattieren und auch klare Regeln verabreden. Wir merken, dass in der allgemeinen Krankenversorgung ökonomische Aspekte immer stärker eine Rolle spielen. Dabei wird unter Umständen das Ziel aus den Augen verloren, primär dem Patienten zu helfen. Unser Gesundheitssystem ist unter solidarischen Gesichtspunkten aufgebaut: Die Gesunden tragen finanzielle Lasten für die Kranken. Eine Gewebespende darf nur unter dem Gebot der Sozialpflichtigkeit und Solidarität realisiert werden. Ein kommerzieller Anbieter muss sich darüber im Klaren sein, in diesem Bereich ebenfalls eine altruistische Form von Dienstleistung zu erbringen. Ist er das nicht, muss er sich ggf. ganz aus diesem Bereich zurückziehen. Im gemeinnützigen Bereich der Gewebespende verbietet sich eine finanzielle Gewinnerwartung aller beteiligten Personengruppen.

Wir haben in Deutschland seit vielen Jahren die Basis der aufgeklärten Einwilligung zur Organ- und Gewebespende. Müssen Angehörige und Spender, die sich vorab informieren, darüber in Kenntnis gesetzt werden, wann und in welchem Ausmaß eine kommerzielle Firma eingebunden wird?

Das kommt darauf an. In dem Moment, wo sich die Besitzverhältnisse z. B. an dem Gewebe ändern oder es unüberschaubare Situationen gibt, muss ein Patient bzw. Angehöriger selbstverständlich aufgeklärt werden. Dabei ist völlig klar, dass unüberschaubare Situationen einer Bereitschaft zur Gewebespende nicht zuträglich sind. Die Prozesse müssen daher so schlank und transparent und damit so gut nachvollziehbar wie möglich organisiert werden. Nur so kann eine für die Gewebespende wesentliche Vertrauenskultur entstehen.

Müssen wir die Ein- und Ausfuhr von Geweben im internationalen Kontext mit einem Prüfprotokoll wirtschaftlich nachfassen und belegen können?

Es muss immer sichergestellt werden können, wo ein Gewebe herkommt und wo es hingeht. Transparenz ist das A und O – ob im europäischen oder weltweiten Kontext. Geht es um die Frage nach dem Stellenwert des Gewebes in anderen Ländern, muss auch eine ethisch relevante Diskussion geführt werden. Es ist meine feste Überzeugung, dass Gewebe nur aus Ländern eingeführt werden dürfen, die in gleicherweise wie wir in Deutschland, die Nichtkommerzialisierung der Gewebespende und die Regeln der Transparenz anerkennen.

Weitergabe von Geweben gehört in den öffentlichen Raum

Wir haben zwar eine altruistische Spende und die Absicht der EU-Direktive des Verbleibs der Gewebespende im gemeinnützigen Raum. Gleichzeitig haben wir seit Einführung des Gewebegesetzes 2007 keine Veränderung des Gemeinnützigkeitsrechts. Sehen Sie einen Regulierungsbedarf?

Das Transplantationsgesetz untersagt ganz klar den Handel mit Gewebe. Ist eine Veränderung der Gewebestruktur für eine optimale Patientenversorgung notwendig, z. B. durch einen industriellen Prozess, kann das mit Aufwand verbunden sein. Der finanzielle Aufwand sollte die dafür notwendigen Maßnahmen abdecken. So verstehe ich das Transplantationsgesetz. Um sicherzustellen, dass keine ökonomischen Anreizsysteme wirken, sollte gespendetes Gewebe generell wie auch bei der Organspende, ausschließlich im öffentlichen Raum und im gemeinnützigen Kontext weitergegeben werden. So ist stets nachvollziehbar, was mit einem Gewebe geschieht. Dies ist die Grundlage für die Zustimmung der Angehörigen und Patienten: Willige ich zur Gewebespende ein, dann gehe ich davon aus, dass diese Rahmenbedingungen absolut gesichert sind.

Gewebespende in kommerziellen Programmen fehl am Platz

Die Gewebemedizin entwickelt sich weiter. Passen dabei überhaupt die Elemente Altruismus und Gemeinnützigkeit einerseits und die Förderung von Wirtschaft und Kommerzialisierung andererseits zusammen?

In der Transplantationsmedizin passt das nicht zusammen. Gewebespende, -aufarbeitung und -weitergabe müssen Programmen fernbleiben, die primär kommerzielle Zielsetzungen verfolgen. Kommerzielle Interessen und die Spende im Prinzip unveräußerlicher Bestandteile unsere Körpers sind auch bei der Ausschreibung von Forschungsprogrammen strikt zu trennen. Dementsprechend muss angepasst werden, aus welchen Mitteln solche Förderaktivitäten tatsächlich bezahlt werden.

Halten Sie die Einführung einer Auflistung aller in Deutschland tätigen Gewebeeinrichtungen nach dem Selbstverpflichtungsprinzip für sinnvoll?

Unbedingt. Wir sind in einer Phase, in der wir uns nur sehr langsam von Vertrauensverlusten in der Organspende erholen. Nur durch absolute Integrität aller in dem Bereich Handelnden kann das Vertrauen wieder wachsen und Strukturen gesichert werden. Also ist völlig klar, dass all diejenigen, die sich in diesem Bereich engagieren, aus sich selbst heraus eine Verpflichtung zur Transparenz und Gemeinnützigkeit haben sollten. Sie haben offen zu legen, was sie tun, wie sie ihre finanziellen Mittel einsetzen und wie konkret sie die nicht kommerzielle Gewebespende begleiten. Dann, so glaube ich, haben wir ein Klima, in dem Gewebespende zur Hilfe der Patienten weiter wachsen kann.

Absolute Transparenz gegen schwarze Schafe

Wie konkret sollte Transparenz aus Ihrer Sicht sein? Kann zu viel Information schädlich sein?

Ja, Informationen die falsch dargebracht werden, können verunsichern. Grundsätzlich ist Information positiv. Transparenz in der Gewebespende sollte auf jeden Fall gegeben sein. Ich plädiere für die Bereitschaft jedes Einzelnen, der in der Gewebespende aktiv ist, seine Aktivitäten vollkommen offenzulegen. Um Missbrauch zu vermeiden, bedarf es so viel Transparenz wie irgend möglich.

Wir haben in der Gewebemedizin keine einheitlichen Pauschalen. Es gibt durchaus Situationen, wo nationale, regionale und internationale Gewebeeinrichtungen über Preis und Qualität miteinander im Wettbewerb stehen. Ist das nicht besorgniserregend?

Unterschiedliche Verfahren sind irritierend und sollten eigentlich nicht durchgeführt werden. Wenn sie der Situation geschuldet sind, dass es unterschiedliche Gewebeexperten gibt, die verschiedene Verfahren für richtig erachten, muss ein Konsensus-Prozess durchgeführt werden. Es gilt, einen aktuellen Standard festzulegen, diesen als verbindlich zu deklarieren und zu veröffentlichen.

Augenhornhäute werden mit unterschiedlichen Herstellungskosten importiert. Das ist eine Problematik, wo wir in den Preisvergleich hineinkommen bei durchaus gleicher Qualität. Wie kann man das einordnen?

Es gibt keinen freien Markt im Gesundheitswesen. Dementsprechend sind solche Entwicklungen, wie Sie sie gerade beschreiben, nicht akzeptabel. An dieser Stelle müssen wir vom Gesundheitsministerium eine Klärung dahingehend erwarten können, welche Kosten bei einem Hornhauttransplantat refinanziert werden dürfen. Es muss einen Preis geben sowie keine qualitativen Unterschiede in dem Gewebe, seiner Struktur und seinem Nutzen für den Patienten.

Wir bräuchten perspektivisch also eine Einrichtung, die sowohl ethisch als auch ökonomisch eine Bewertung abgibt. Von wem müsste diese Bewertung kommen?

In anderen Bereichen, wo ein genaues Hinsehen auf bestimmte, für die Gesundheit der Bevölkerung relevante Sachzusammenhänge notwendig ist, wurden Ethikkommissionen eingerichtet. Insofern kann man sich gut vorstellen, dass eine Institution mit Fachleuten aus der Jurisprudenz, Ethik und Medizin einberufen wird, die Fragen wie z. B. die Formulierung eines Standards im Bereich der Gewebespende beantwortet, um mögliche, derzeit bestehende Irritationen aufzulösen.