Spender:innen von morgen

Drei zentrale Herausforderungen erschweren die Bereitstellung geeigneter Hornhauttransplantate aus der Gewebespende

Von Jahr zu Jahr ist in Deutschland ein Aufwärtstrend an durchgeführten Hornhauttransplantationen zu erkennen, die sich seit 2011 von ca. 4.500 auf mehr als 9.000 verdoppelt haben [1]. Die steigende Nachfrage nach Hornhauttransplantaten spiegelt sich auch in den Spende- und Vermittlungszahlen im DGFG-Netzwerk wider: Sie haben sich binnen der letzten 15 Jahre mehr als verdreifacht. Im Jahr 2007 vermittelte die DGFG 1.220 Hornhäute, 2022 waren es 4.366 Corneae, die aus dem DGFG-Netzwerk zur Transplantation abgegeben wurden [2]. Dabei machen für lamelläre Keratoplastiken abgegebene Hornhauttransplantate mit über 70 Prozent den größten Anteil aus.

1. Gestiegene Ansprüche an das Transplantat

Mit der Entwicklung dieser neuen chirurgischen Methoden ändern sich aber auch die Anforderungen an ein Transplantat. Insbesondere die in den vergangenen zehn Jahren zum Goldstandard gewordene Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) ist eine große Errungenschaft für die Patientinnen und Patienten, da sie die schnellere und bessere Wiederherstellung der Sehschärfe sowie ein geringeres Risiko von Abstoßungsreaktionen bedeutet. Zudem entfallen nahtassoziierte Komplikationen, da die sehr dünnen Transplantate nur über kleine Einschnitte am Limbus in die Vorderkammer des Auges eingebracht werden, womit auch das Infektionsrisiko sinkt. Gleichzeitig erfordert diese Methode aber strengere Kriterien für die Gewebeauswahl und stellt somit Gewebebanken und Spendeeinrichtungen vor große Herausforderungen.

Der Grund dafür ist die Notwendigkeit, eine immer größere Anzahl von Hornhäuten mit höherer Endothelzelldichte (EZD) bereitzustellen. Für die DMEK werden Transplantate mit einer EZD von mehr als 2.300 Zellen/mm² und großer optisch freier Zone ohne Narben gewünscht (Abbildung 1a). Gleichzeitig sollte das Lebensalter der spendenden Person zwischen 65 und maximal 80 Jahren liegen, da das Gewebe jüngerer Menschen eine stärkere Rolltendenz aufweist, die für die Entfaltung im Auge der Empfängerin oder des Empfängers ungünstig ist. Weiterhin ist es wünschenswert, dass möglichst keine Vorerkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus bekannt sind, die die Präparation erschweren.

2. Ein hohes Lebensalter von Spender:innen bedeutet oftmals niedrigere Zellzahlen

Demgegenüber wird die Gewinnung solch geeigneter Spenderhornhäute jedoch durch den demografischen Wandel erschwert: Potenzielle Spender:innen werden immer älter [3]. Mit steigendem Lebensalter geht in der Regel auch eine Abnahme der EZD einher [4], die nach wie vor eine ganz entscheidende Rolle für die Akzeptanz eines Transplantats durch die Chirurgin und Chirurgen spielt. Dabei haben Untersuchungen von Armitage et al. gezeigt, dass auch 2.000 Zellen/mm² für 20 Jahre freie Sicht ausreichen würden [5]. Diese Entwicklung hat sogar dazu geführt, dass in den vergangenen Jahren die Qualität der für Notfälle vermittelten Hornhäute deutlich zugenommen hat. Hatte eine Notfallhornhaut 2010 im Schnitt 1.700 Zellen, lag die Zellzahl 2021 bei über 1.900, da immer mehr Transplantate unter 2.200 Zellen nicht mehr für einen regulären Eingriff zu vermitteln waren.

3. Mehr Spender:innen mit Voroperationen am Auge

Eine weitere Herausforderung stellt die zunehmende Anzahl an Kataraktoperationen (KAT-OP), die Operation des Grauen-Stars, dar. 2019 wurden in Deutschland 883.100 KAT-OPs durchgeführt. Dieser per se unkomplizierte Routineeingriff wirkt sich allerdings sowohl auf die EZD als auch auf die optisch freie Zone negativ aus. Eine Auswertung eigener Daten hat Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen bestätigt: Hornhäute, an denen zuvor eine Kataraktoperation durchgeführt wurde, weisen eine signifikant geringere Zelldichte auf (2.165 EZ/mm² mit KAT-OP gegenüber 2.500 EZ/mm² ohne KAT-OP) (Abbildung 2). Parallel entstehen durch die Inzisionsschnitte durchgreifende Narben, die später die optisch freie Zone eines potenziellen Transplantates beeinträchtigen und/oder die Präparation der Lamelle für die DMEK erschweren bzw. verhindern. Daraus ergibt sich, dass es immer schwieriger wird, spende bereite Menschen zu finden, bei denen alle Qualitätsansprüche erfüllt werden und bei denen keine Voroperationen am Auge vorliegen.

In den letzten Jahren ist auch im Netzwerk der DGFG die Anzahl der gespendeten Hornhäute mit Voroperation deutlich angestiegen. Im Jahr 2019 fand sich bei 20 Prozent der Hornhäute eine KAT-OP Narbe, im November 2022 waren es bereits 30 Prozent voroperierte Spenderhornhäute, von denen wiederum zwei Drittel eine kleinere optisch freie Zone als 8 mm aufwiesen.

Zu KAT-OPs kommen weitere innovative Operationsmethoden hinzu, die die Eignung einer Hornhaut zur Transplantation einschränken. Und auch bereits transplantierte Patientinnen und Patienten sind für eine Hornhautspende nicht mehr geeignet.

Lösung und Appell

Um auch zukünftig die Versorgung mit hochwertigen Transplantaten sicherstellen zu können, muss über Maßnahmen diskutiert werden, die diesem Negativ-Trend entgegenwirken. Nach wie vor stehen der Ausbau der Gewebespende sowie die damit verbundene Aufklärung der Bevölkerung über diese Möglichkeit im Vordergrund. Parallel gehören im weiteren Verlauf auch die kontinuierliche Prozessoptimierung in der Aufbereitung der Gewebespenden dazu.

Aber könnten auch die KAT-Operationsmethoden dahingehend angepasst werden, dass sie eine größere optisch freie Zone erhalten, um eine spätere Augenhornhautspende weiterhin zu ermöglichen? Wären auch Hornhauttransplantate mit geringerer EZD für die Transplantation geeignet oder können Patientinnen und Patienten zu einem späteren Zeitpunkt operiert werden? Ferner wäre eine größere Flexibilität auf regulatorischer Ebene wünschenswert.

In jedem Fall muss beachtet werden, dass es sich bei der gespendeten Hornhaut um ein humanes Gewebe handelt, das nur bedingt standardisierten, medizinischen Qualitätsansprüchen nachkommen kann. Nicht zuletzt sollte der altruistische Charakter einer Gewebespende Wertschätzung finden.